三明经历推行样本：每一块都是有必要啃的“硬骨头”，但带来的是颠覆性改变
9月20日，国家卫生健康委在福建省泉州市举行新闻发布会，介绍推广三明医改经历有关状况，并答记者问。
“辅导其他省份每年挑选2~3个区域为要点来推广三明经历，5年内完成全掩盖。”8月30日，国家卫生健康委体改司司长杨树立在新闻发布会上的一席话引发医疗界热议。就在前一天，2023年年度计算公报发布，全国卫生总费用初次打破9万亿元，同比增加6.2%。
医保控费已是大势所趋。作为医改样板，三明医改始于福建省三明市12年前的医药、医院利益“断链”，是国家药品、高值耗材集采，药品零加成方针的源头。
现在，各地的医改之路开端倒计时，它们面对的问题，与湖州市6年前发动试点时十分相似。这座间隔三明市700多公里的城市，现在是学习三明经历的演示区域。
“健共体”接连两年无结余，医院一把手“摘帽子”
2018年，浙江省展开县域医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）建造试点作业。
关于湖州市安吉县卫生健康局党委副书记、副局长朱晖来说，这块“硬骨头”到了必须得啃的时分：一方面，按项目收费时，安吉县医保统筹基金超标严峻，2017年超标5700万元；另一方面，医疗组织的服务才干与老百姓的就医需求存在距离，每年县里有约27%的统筹基金流到县外。
树立“医共体”、打包医保基金是安吉县走出的榜首步。现在，安吉县存在“公+公”“公+民”“民+公”形式的三家“医共体”，2023年年末晋级为“健共体”（健康服务共同体）试点。“健共体”首年无结余的，核减牵头医院院长当年度绩效年薪，第二年仍无结余的，吊销牵头医院院长职务，这是“浙江省最严医保控费准则”。
“本来依照县域全体打包，存在各家医院抢患者、小病大治、放宽住院指征等乱象；现在按县域、按年度、按人头将医保基金打包，总额预交给各牵头医院，‘超标不补、结余留用’。”朱晖表明，“医共体”到“健共体”虽是一字之变，但表现着推翻性改动：本来打总包的时分，哪家医院看的患者多，营收就多，哪个科室的患者花费高，科室绩效就出来了；但现在的总包干由医保基金预付到各个“健共体”头上，假如底层健康办理展开得好，患者越少或大病削减，对应医保基金的结余增多，医院的营收就更多。
两个场景可以解说这一改动：现在，安吉县的患者三天可以出院的，就不会住五天；价格10元和20元的药，假如作用相同，医师会开10元的药。关于老百姓而言，跟着县级医院专家在城镇卫生院开设全科/专科门诊，且报销份额比县医院更高，得了小病就没必要再跑到更高等级的医疗组织了。
别的，为了表现医务人员的作业价值，安吉县现已对医疗服务价格进行了四次调整，进步了各家医疗组织的门诊查看费；而三明医改中的年薪制变革已在医院和城镇卫生院的院长身上施行。
具体来说，年薪制下的院长收入由根底年薪和绩效年薪构成。其间查核绩效与医院的医疗技能等各项方针挂钩；根底绩效由卫健部分和医保部分别离查核，前者首要查核各类疾病发生率、治愈率等方针，后者则首要查核医保结余等细化方针。朱晖表明，未来年薪制变革会逐步扩大到科室主任，以及一般的医疗专业技能人员。
绩效查核从“唯收入论”，到“德智体美劳”全面展开
宁建文，安吉县人民医院党委副书记、院长，一同担任过湖州市卫生健康委党委委员、科技特派员。在来湖州卫生健康委挂职之前，他在浙江大学榜首隶属医院急诊科作业。在湖州市卫生健康委挂职一年后，恰逢浙江大学榜首隶属医院与安吉县人民医院签署协作协议，他被下派到安吉县，但编制和薪酬仍是由浙江大学榜首隶属医院担任，这让他能以调查者的身份看待安吉县医改。
“必定会给一把手压力的。假如一点压力没有的话，他为什么要干呢？”宁建文对记者说。
宁建文表明，医院的经营办理首要表现在人、财、物三方面。曩昔，底层医院在招引高端人才、药品耗材收购等方面不占优势，即使在按项目收费时想办法多挣钱，但医保基金失衡后，医院的展开是不行继续的。而假如一家医院全体才干不强、没有特征专科，老百姓就会用脚投票，到更高等级的医院或周边的特征专科医院、民营医院就医。
但在医保基金打包后，患者异地就医就相当于把钱从医院口袋里丢出去，所以建强专科、改进服务质量成为医院的自动挑选。宁建文说，假如把医务人员比作学生，曩昔的查核是“唯效果论”，医师的绩效薪酬、奖金与科室创收水平直接相关，但现在要求“德智体美劳”全面展开，绩效查核包含医疗技能、公共卫生认识、患者满意度等多项归纳方针。
“按项目收费时，内科医师在外科医师面前没面子，儿科医师在内科医师面前没面子。但薪酬变革后，药价多少是集采确认的，医师担任告知你吃哪种药，他的常识价值、劳作价值就经过更高的医疗服务费用得到表现。”宁建文说。
而这样的查核系统的树立，很检测决策者的才智。朱晖以为，薪酬变革是三明经历的中心内容，改得好可以大大激起医务人员的作业热心，但难在要彻底推翻曾经的薪酬系统，兼具详尽、合规、科学。
例如，在国家提出“严密型县域‘医共体’建造”后，安吉县卫生健康局正在考虑延伸县级医师下底层的带教周期，未来部分专家或许常驻一年以上。关于可以“破底层难题”“做强底层科室”的医务人员，既可以得到与公共卫生相关的绩效薪酬，也或许享受到赞誉荣誉、优先评职称等鼓励。
而关于牵头医院的领导者，他们也很愿意做实健康办理的根本功，完成医保基金结余。“‘医共体’到底是一家人仍是两家人？假如真正是一家人的话，这个当然没有太大的问题。”宁建文说。
着重医保“保根本”，避免“过度医疗”变成“过少医疗”
作为历时长达12年的医改效果，三明经历破解“过度医疗”的成果众所周知。
据安吉县商场监督办理局药械监管科科长潘忠着重查，2018年前医师虚开药物过度治疗的行为时有发生，但三明经历推广后，上述状况明显好转。现在，市监局、卫健局、医保局的监管方法现已从曩昔的“各自为营”转变为“联合监管”。监管要点从曾经单纯注重药品、医疗器械的质量安全问题，扩大到集采降价较多的药品、耗材产品的质量动摇和收购程序问题。
但跟着医院对医保费用的操控加强，也有人忧虑“过度医疗”变成“过少医疗”。
关于“进口原研药消失”“停用高值耗材”的网络评论，宁建文有所注重。他以为，一致性点评可以确保国产仿制药的安全和效果，尽管进口药物或许在稳定性方面有必定优势，但二者的距离不该被过度夸张。并且，严格操控大型查看和高值医用耗材的运用，确实避免了过度医疗，降低了患者的医疗费用担负。
但他也指出，医保控费也或许会影响一些新技能、新事务的展开。例如，一些取栓手术或介入手术对医院全体才干进步很有协助，但DRG（疾病诊断相关分组，指将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，避免过度医疗）对它们并不友爱。在此布景下，立异认识较强的医院或许会经过其他补助或与医保局交流处理这一问题，但许多医院或许放掉这部分事务，走入低水平重复建造的怪圈。
“（医院建造）不能仅仅‘小米加步枪’，必定仍是需求几个‘飞机’‘大炮’的。”宁建文还表明，国际范围内各国的医改都不是一蹴即至的，正如医疗服务价格调整不行能一步到位，需求依据国家战略和商场需求进行不断调整，在这个过程中，患者的心情反弹值得注重。
例如，部分医务人员忧虑医疗服务费用调整后，患者对费用上涨不理解，并以为医师是直接获益方，难免会引发误解和医患对立。他们期望国家能加强对患者的宣扬和解说作业，进步患者的认知度和承受度，削减医师集体的解说压力和心理压力。
别的，宁建文期望国家可以加大对医疗服务的投入力度，在着重根本医疗保险“保根本”定位的一同，尽或许丰厚不同类型的医疗保险品种，构建多层次医疗确保系统。
与此一同，朱晖也在考虑医保基金统筹的问题。他发现，跟着人口老龄化程度进步，县内60岁以上老年人的医保基金开销份额相对较大，尽管村庄复兴、共同富裕的方针盈利逐步开释（如报销份额进步，增加对慢病门诊的确保），但假如这些方针设置过高，很或许与基金承受才干不匹配。
同一条路要有多种走法，也要要点考虑企业感触
“三明是探路者，咱们是跟跑者，5年内完成全掩盖的使命不算很重。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长、资深医改专家徐毓才调查到，此前国家将三明医改作为每年的医改要点来推广，但实践推广的状况不及预期，有两种或许：一是“三医”协同办理需求一个领导分担，但许多当地的利益联系很难整合到一同；二是不同当地的状况不同，当地或许觉得难以学习三明经历。
“首要原因仍是咱们没有捉住三明医改的实质要求。”徐毓才告知《每日经济新闻》记者，三明医改的三个中心问题是医疗服务价格调整、医保基金打包和医务人员的薪酬准则变革，各地只需正确学习三明经历，医保基金亏空的状况就不会再呈现了。
其间，医疗服务价格调整要“小步快跑”，即调整的力度比较大，频次比较高，项目比较少，完成平稳过渡；医保基金打包要按县域、按年度、按人头打包给各总医院运用，但打包不能参阅历史数据，不能将打包给“医共体”牵头医院的基金“结合历史数据”分割到各医疗组织；薪酬准则变革则应结合当地经济展开水平，实施经济鼓励、政治鼓励等归纳鼓励方法。
“从个人来讲，我不期望每个当地彻底仿制三明经历，由于每个当地确实是不同的。”朱晖以为，不同区域的政府财力、医疗资源、大众观念和医保基金统筹才干各不相同，学习三明经历时不只需取其精华，还要结合当地特征拓宽内在。在这个过程中，卫健与医保部分需求严密交流、聚力协作，医疗组织间需求清晰认位，确保“同质化办理、差异化展开”。别的，政府的财务支撑、才智医疗建造也十分重要。
例如，现在市级、县级组织获取医保数据需求去省里打报告，有必定的滞后性。假如全省一致树立数据库，赋予县、市直接读取当地数据的权限，实时剖析县域内患者的就医轨道、不同区域的高发病种，医疗服务项目费用排名状况，将更有利于医疗资源优化布局。
一同还从事生物医药招商作业的潘忠强则听见了更多药械企业的呼吁。他表明，大部分药械企业尽管可以承受产品“以价换量”，但把控本钱、进步产能也变得十分重要，他们还期望立异药品、医疗器械取得更多的方针支撑和更可观的赢利空间，这样才干支撑企业高质量展开，所以体制变革的过程中，还要要点注重企业的立异展开。
宁建文以为，每个当地的经济展开水平不一样，医改方针也应该量体裁衣，三明医改定的是一个总方向和总方针，现在湖州样本便是学习三明经历并量体裁衣地新发明。国家在不同区域现已连续展开了许多试点，便是想对齐方针，寻求最优解。
“只需最终方针确认好，并量体裁衣挑选好合适各地实践状况的医改形式，咱们的医改出路必定会充满期望。”宁建文说。
每日经济新闻
相关文章
底层医改的“沈北样本”：26个医疗单位一本账
（人民日报健康客户端记者 谭琪欣 王振雅）“向变革要盈利，向办理要功率”，辽宁沈北新区医疗集团的这场医改正是这句话的缩影。从挂牌树立至今三年时刻，整合了26家区属公立医疗组织的区县级“医疗集团”快速兴...